Concorso Festival Rive Gauche-ArteCinema e Fotografia
Modulo di inscrizione per le sezioni di Fotografia
Cognome Nome __________________________________________________________________________
Luogo di nascita ________________________________ Data di nascita _____________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________
CAP ___________________ Città ______________________________________ Provincia _____________
Professione _____________________________________________________________________________
Indirizzo e‐mail __________________________________________________________________________
Telefono Cellulare ________________________________________________________________________
Scelta della Sottosezione:
SEZIONE B
Sezione B1- Fotografia a tema indicato: Divergenze
Sezione B2-Fotografia scattate durante la lavorazione di un film corto in concorso della sez. A1 o A2
Sezione B3-Fotografia a tema libero
Titolo della foto (indicare anche la sezione prescelta)____________________________________________________________
Il sottoscritto _________________________________________ con l’apposizione della propria firma al presente modulo dichiara sotto la propria responsabilità di prendere atto e accettare il Bando della
I Edizione del Concorso Festival Rive Gauche-ArteCinema e Fotografia: Corti, Fotografia e Arte digitale al quale richiede di prendere parte. La sottoscritta conferma di essere l’unico autore delle immagini inviate e di rispettare e accettare tutte le disposizioni del Bando.
Firma __________________________________
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